jsba YB2019

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130◎必ずコピーした用紙を使用し、1大会1種目に1通ずつ作成してください。JSBA公認大会 統一エントリー用紙 ◎必ずコピーした用紙を使用し、1大会1種目に1通ずつ作成して下さい。 大会名称 公認（○印） GRADE 1 ・ 2 ・ 3 開催場所 カナ （○印） 会 員 ・ 非会員 会員番号 氏名 性別（○印） 男 ・ 女 ローマ字 生年月日 年 月 日 （ 歳） 血液型（○印） Rh（ ＋ ・ － ） A ・ AB ・ B ・ O 住所 〒 TEL: 携帯 緊急連絡先 （氏名） （TEL） 会社（学校）名 TEL: 所属地区 ﾁｰﾑ名 ｷｬﾌﾟﾃﾝ名 参加カテゴリー（✔をつける） □ﾕｰｽ男子 □ｼﾞｭﾆｱ男子 □ｵｰﾌﾟﾝ男子 □ｼﾆｱﾒﾝ男子 □40+男子 □50+男子 □ﾕｰｽ女子 □ｼﾞｭﾆｱ女子 □ｵｰﾌﾟﾝ女子 □ｼﾆｱﾒﾝ女子 □35+女子 ｴｷｼﾋﾞｼｮﾝｸﾗｽ 参加日 月 日 ～ 月 日 出場種目（✔をつける） □ｽｰﾊﾟｰｼﾞｬｲｱﾝﾄｽﾗﾛｰﾑ □ｼﾞｬｲﾝｱﾝﾄｽﾗﾛｰﾑ □ﾃﾞｭｱﾙｽﾗﾛｰﾑ □ｽﾗﾛｰﾑ □ｼﾞﾌﾞ □ﾊｰﾌﾊﾟｲﾌﾟ □ｽﾛｰﾌﾟｽﾀｲﾙ □ｽﾉｰﾎﾞｰﾄﾞｸﾛｽ □ｽﾄﾚｰﾄｼﾞｬﾝﾌﾟ □ｸｫｰﾀｰﾊﾟｲﾌﾟ スタンス □Regular □Goofy エキジビション種目 □ﾊﾞﾝｸﾄﾞｽﾗﾛｰﾑ □（ ） 公式用品（番号を記入） 公式用品大会用No.は、「登録ブランドリスト」を参照の事 スノーボード バインディング ブーツ ※番号を記入 No. ※番号を記入 No. ※番号を記入 No. スポーツ傷害保険もしくは同等の傷害保険 保険会社： 証券番号： 競技会参加者の個人情報に関するお取り扱い １）利用目的内での利用 取得した個人情報を、競技会参加者ご本人の同意なくして利用目的の範囲を超えて利用することはございません。公認競技会のエントリーにて取得した個人情報は、以下の目的に利用いたします。 1. JSBA公認競技会における参加選手のエントリー管理 2. JSBAホームページ、会報誌、およびその他の媒体での公認競技会結果の告知 なお、競技会結果は競技会主催者からJSBAおよび管轄地区協会へ提供させていただきます。 3. 競技会参加者ご本人からのお問い合わせへの対応、競技会情報の通達などのために必要な業務遂行。 4. 法令の定め又は行政当局の通達・指導などに基づく対応を行うこと。 なお、JSBAおよび管轄地区協会を通じて競技会参加者へのご案内を行う場合は、個人情報をJSBA および管轄地区協会に提供させていただきます。 ・提供する個人情報の項目：氏名、住所（自宅・勤務先）、年齢、性別、電話番号（一般・携帯）、Eメールアドレス（PC・携帯）、および参加競技会に関する情報 ２) 個人情報の管理について 第三者が競技会参加者の個人情報に不当に触れることのないよう、合理的な範囲内で厳重に個人情報を保管いたします。 但し業務の一部、あるいは全般を協力会社に委託する場合があります。その場合、委託する協力会社に対して、厳重な個人情報管理を求めた上で個人情報を提供させていただきます。 ３) 情報の開示について 競技会参加者ご本人のご了承なく、個人情報を第三者に開示いたしません。（競技会参加者個人を特定できない統計資料は除きます）但し、上記使用目的のために必要な業務を委託する協力会社に対して、厳重な個人情報管理を求めた上で、個人情報を開示することがあります。また、司法機関または行政機関等から法的義務を伴う要請を受けた場合も個人情報を開示することがあります。 ４) お問い合わせ エントリーいただいた参加者の個人情報の照会をご希望になられる場合は、競技会主催者（公認競技会カレンダー参照）、または日本スノーボード協会（03-5980-7245）へご連絡をお願いします。 【免責同意書および親権者承諾書】 私は上記の大会に参加するにあたって、下記の条件に従う事を誓います。 １．参加する限りは、自分で用具・身支度を整え、指定された時刻に指定された場所へ集合します。 ２．スポーツマンらしく礼儀正しく行動します。大会当局・主催者の指示に従います。万一これに違反する場合は本大会実行委員会、あるいは日本スノーボード協会の処分を甘んじて受けます。 ３．大会中は、実行委員会の選択する医療スタッフによる体育会の習慣的な治療・移送・緊急の手術に同意し自己の治療費を負担します。医療保険加入は自己の責任である事を承知します。 ４．大会期間中の映像権を大会組織委員会および日本スノーボード協会に与え、将来、大会の写真・ビデオを複製し、大会ビデオを製造・販売することを許可します。 ５．私はスノーボードをする時は、自分あるいは他人の作為・不作為・不注意により損害・損失あるいは重傷・機能マヒ、最悪、死亡にいたる危険がある事を承知します。また、不可知の危険のある事も承知します。 ６．私は本競技会参加によって生じた損失・損害について、日本スノーボード協会、主催者、大会スポンサー、開催会場等、本競技会の関係者、役員、従業員に対して訴訟しない事を署名し誓約します。私、又は私の相続人・代理人もこの免責同意書・権利放棄書に拘束されることを確認します。 記入日 年 月 日 本人署名 印 ＜親権者の同意署名＞ ※未成年の方は必ず記入してもらってください。 上記の内容を確認し、[親権者] は、[参加者] の、本競技会参加を承認します 記入日 年 月 日 親権者署名 印 ※記入に不備がある場合は、受け付けできません。 ※このエントリー用紙を使用する場合は、必ず各大会事務局の指示に従ってください。 ※全日本選手権・学生大会・一部の地区大会・プロトライアル併催大会はこの用紙を使用できません。 《会員のみなさまへ》統一エントリー用紙は、全国で開催される競技会エントリー書式の見本です。大会によっては、このエントリー用紙をそのまま使用する場合もありますが、その際は、コピーしたものを使用してください。このエントリー用紙を用いるか否かは、必ず各大会事務局へ問い合わせて確認をしてください。（問い合わせ先は、競技会カレンダーを参照してください）各地区協会・本部事務局では、その質問にお答えできませんのでご注意ください。全日本スノーボード選手権大会、学生スノーボード選手権大会、一部の地区大会及び、プロトライアル併催大会は、このエントリー用紙を使用できませんのでご注意ください（各大会エントリー方法に従ってください）。《競技会主催者・組織委員会のみなさまへ》公認大会におけるエントリーの書式内容は基本的には自由ですが、競技規則上、最低限必要な事項を盛り込みましたので、この頁をそのままエントリー用紙として使用する事もできます。その際には、競技申し込み者に混乱の起こらぬように十分なご説明をお願いいたします。尚、この件に関するお問い合わせは、日本スノーボード協会競技本部へお願いいたします。JSBA公認大会 統一エントリー用紙